Выбор читателей
Популярные статьи
Миома матки одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Сегодня вопрос можно ли делать ЭКО при миоме стоит особенно остро. Связано это с тем что, прежде всего, женщины в позднем репродуктивном возрасте обращаются к этой процедуре т.к. в большинстве случаев это является их единственным шансом на беременность.
При этом миома матки чаще встречается у женщин после 30 лет, так к 35 годам миома диагностируется у 40% женщин, а уже к 50 годам у 70%. Среди женщин, обращающихся к программе ЭКО, диагноз миома матки ставится 5–10% женщин. При этом согласно данным Американского общества репродуктивной медицины, причиной бесплодия миома становится не более чем в 2-3% случаях.
Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего .
Миома матки одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Сегодня вопрос можно ли делать ЭКО при миоме стоит особенно остро. Связано это с тем что, прежде всего, женщины в позднем репродуктивном возрасте обращаются к этой процедуре т.к. в большинстве случаев это является их единственным шансом на беременность. При этом миома матки чаще встречается у женщин после 30 лет, так к 35 годам миома диагностируется у 40% женщин, а уже к 50 годам у 70%. Среди женщин, обращающихся к программе ЭКО, диагноз миома матки ставится 5–10% женщин. При этом согласно данным Американского общества репродуктивной медицины, причиной бесплодия миома становится не более чем в 2-3% случаях.
Вопрос эффективности ЭКО при миоме матки по сей день остается открытым. Связанно это с разнообразием форм миоматозных узлов, от тяжести заболевания, места их образования и прочих факторов. Конечно, на результаты эффективности процедуры влияют и такие факторы, как сопутствующие заболевания, возраст пациентки, кровоснабжение эндометрия, показатели спермограммы и прочее. Тем не менее, ученым до сих пор не ясен механизм снижения эффективности ЭКО при миоматозных узлах, в том числе и маленьких интрамуральных. Существуют предположения, что в некоторых случаях ЭКО может быть не эффективно при миоме в случаях:
Как мы видим, существует большое количество различных предположений и теорий, не получивших полного подтверждения и признания. Клиники и врачи, которые делают эко миоме матки, утверждают, что согласно их данным при интрамуральных и субмукозных миомах, деформируется полость матки, что в свою очередь снижает процент наступивших беременностей. Поэтому, в таких случаях, делается ЭКО после удаления миомы. В зарубежных же изданиях, где были опубликованы исследования, проведенные в 2001 г., были представлены такие данные: маленькие миоматозные узлы способны снизить процент наступления беременности до 60% и частоту рождения живого плода до 55%. Исследование касалось интрамуральных узлов. В тоже время другие исследования не обнаружили зависимости между эффективностью ЭКО и малыми интрамуральными узлами. Так исследование, проведенное в 2007 году, подтвердило, что миоматозные узлы, которые не деформируют полость матки не влияют на эффективность ЭКО. В исследовании участвовали женщины со средним возрастом 41 год, имеющие субсерозные и интрамуральные узлы менее 4 см.
Миомэктомия, используемая для удаления крупных узлов, во многих случаях, увеличивает шанс на беременность при проведении ЭКО. Так согласно исследованиям при удалении интрамуральных узлов размером более 50 мм повышает шанс родить плод живым на 50%. По поводу субсерозных узлов, большинство исследователей практически единодушны – миомэктомия проведенная перед ЭКО не повышает эффективности технологии. В РФ, согласно приказу Минздрава России №107 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», интерстициальные и субсерозные узлы, более 4 см, удаляются, если они могут негативно повлиять на беременность и развитие ребенка. Однако следует заметить, что между миомэктомией и ЭКО должно пройти как можно меньше времени т.к. миоматозные узлы могут появиться снова.
Как показала практика российских репродуктивных центров при миоматозных узлах до 30мм, которые не деформируют матку, и которые не могут повлиять на проведение процедуры ЭКО, на одну попытку процент беременностей составляет 37%. Такой высокий процент позволяет проводить ЭКО без предварительного лечения или хирургического вмешательства.
При миоматозных узлах, которые деформируют полость матки и имеют размер до 30 мм, в случае использования консервативной миомэктомии и стимуляции с помощью «длинных протоколов», беременность наступает в 37% случаев, «коротких протоколов» -35%.
Интрамуальные миоматозные узлы, которые из-за своей локализации в среднем мышечном слое, деформируют матку, способны уменьшить результативность ЭКО. С первой попытки, беременность наступает у 12% пациенток. Кроме того, интрамуальные узлы у многих женщин провоцируют самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, и другие осложнения течения беременности. Поэтому узлы такого типа требуют хирургического или иного лечения перед проведением ЭКО.
При принятии решения о возможности и целесообразности проведения ЭКО специалисты опираются на следующие факторы:
Количество миоматозных узлов, их размер и локализация, имеют решающую роль, при принятии решения о возможности ЭКО. При невозможности проведения процедуры врач может направить пациентку на лечение или миомэктомию.
От роста и направления развития интрамуральных миоматозных средних и маленьких размеров. Это определяется при осмотре на УЗИ. В том случае если узлы растут в сторону полости матки, их негативное влияние на протекание беременности может быть значительным — во время вынашивания плода, в первые триместры узлы могут увеличиться до 25%. Если же узел растет наружу, то его негативное влияние на протекание беременности будет незначительным.
От возраста пациентки. Зачастую у женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте просто нет времени на лечение миомы и реабилитацию, так как фактор времени играет против них. В случае если времени на лечение у женщины не остается, врач может принять решение об ЭКО, несмотря на наличие узлов.
Анамнез пациентки, который включает в себя данные о количестве родов и беременностей, при бесплодии – его длительность и проведенное лечение. В случаях если все иные причины кроме миомы исключены, может потребоваться оперативное вмешательство.
Такие дополнительные факторы как сопутствующие заболевания, общее состояние женщины и прочее.
Несмотря на то, что нет достаточных статистических данных о количестве успешных ЭКО у женщин, которые прошли процедуру эмболизации, есть все основания утверждать, что ЭМА дает возможность многим женщинам успешно пройти ЭКО. Так согласно данным смогли самостоятельно забеременеть и родить после ЭМА 68% процентов женщин. В центрах репродуктивной медицины пациенток после ЭМА принимают уже через полгода после проведения процедуры.
Женщинам, готовящимся к процедуре ЭКО с диагнозом миома матки нужно понимать, что в период вынашивания плода – в первые два триместра беременности, миома может увеличиться в размерах. В третьем же триместре она стабилизируется и может даже наступить частичный регресс.
Список литературы
Можно ли делать процедуру ЭКО при миоме матки? Такой вопрос не редко задают женщины, мечтающие о ребенке. Миома матки по многочисленным исследованиям показала себя не злокачественной опухолью и это 100% так. Однако расслабляться не стоит, несмотря на то, что данная аномалия доброкачественного характера, она все равно остается опасной в особенности при такой процедуре, как ЭКО. К глубокому огорчению, миома матки на сегодняшний день чаще всего возникает у молодых женщин. Если, например, еще пятнадцать лет назад данная патология могла возникнуть у женщин после сорока лет, то сейчас она касается девушек молодого возраста от 23 до 34 лет, а порой и раньше.
По какой причине появляется миома матки, до сих пор врачи затрудняются ответить. Наверное, тут влияет много факторов, таких как экология, плохая наследственность, изменение гормонального фона, стрессы, злоупотребление солнцем.
Но итог всегда один – миома матки требует постоянного контроля, особенно во время беременности, так как на фоне изменения гормонов опухоль способна увеличиваться в размерах. Естественно, это может помешать развиваться правильно плоду, а если миома матки и вовсе деформирует ее, то женщине вероятнее всего, не проведут ЭКО. Так как отклонение будет серьезно препятствовать процессу внедрения эмбриона.
Что делать в таком случае спросите вы? Ответ однозначно один - следует непременно систематически посещать гинеколога и проводить УЗИ. Чем раньше будет выявлена патология, тем проще с ней будет справиться. Когда заболевание чересчур запущенно - то врачи принимают решение удалить опухоль вместе с детородным органом, поэтому проблему нужно решать, как только она появилась. Пока новообразование маленькое его легко удалить методом лапароскопии. И уже через три месяца после операционного вмешательства пациентка может планировать ребенка.
Шансы на зачатие и рождение ребенка:
Обычно фиброма начинает увеличиваться в размерах, когда больная находится в «интересном положении», это в свою очередь, сильно мешает плоду развиваться и расти. А если фиброма еще до появления беременности изменила детородный орган, то провести женщине экстракорпоральное оплодотворение просто невозможно, так как фиброма будет препятствовать процессу введения эмбриона.
Для того чтобы оградить себя от данной проблемы нужно хоть раз в год посещать гинеколога и проводить УЗИ, ведь чем раньше будет выявлена патология, тем легче будет с ней справиться, и не нужно будет делать операцию. Когда же заболевание уже сильно запущенно врачам ничего не остается делать, как просто удалить опухоль вместе с частью матки, что естественно, приведет к тому, что женщина никогда не сможет иметь своих детей.
Пока опухоль маленького размера ее легко устранить специальным методом под названием лапароскопии, после чего девушка может рассчитывать на зачатие ребенка через три месяца после лечения.
На сегодняшний день полностью не обоснована связь между беременностью и фибромой, но совершенно ясно, что она в некоторых случаях может препятствовать.
По статистическим данным было установлено, что у 50% дам, которым был установлен диагноз «бесплодие» из-за фибромы и которые впоследствии подверглись ее искоренению хирургическим путем, смогли все же забеременеть и родить ребенка. Это говорит о том, что новообразование само по себе не мешает процессу вживления эмбриона.
Главной причиной считается:
Так, в итоге длительных исследований было установлено, что доброкачественное новообразование диаметром менее семи сантиметров не деформирует детородный орган и никак не воздействует на наступление долгожданной беременности.
Из вышесказанного вы должны понять, что экстракорпоральное оплодотворение делать можно, но лечиться также нужно.
Как правило, женщины которым диагностировали фиброму на протяжении многих лет, имеют неправильно работающий гормональный фон, слабый иммунитет. К глубокому сожалению, такие пациентки самостоятельно не способны зачать дитя. Нужно ли проводить операционное вмешательство или нет, зависит от запущенности патологии и сопутствующих заболеваний.
Чаще всего если без операции не обойтись врачи стараются сохранить всеми путями детородный орган. Это особенно важно, если пациентка в будущем планирует обзавестись детьми.
Тем не менее, следует помнить, что узлы после хирургического вмешательства могут вернуться вновь. Поэтому специалисты в области гинекологии рекомендуют систематически проверяться у гинеколога на наличие данного заболевания.
Многих женщин волнует вопрос: нужно ли каким-то образом подготавливаться к зачатию ребенка при наличии фибромы. Ответ однозначный: пациенткам от восемнадцати до тридцати пяти лет мы рекомендуем подготавливаться к этому счастливому событию, как только диагностировали патологию. Ведь крайне важно настроить благоприятный иммунный и гормональный фон.
При сочетании сразу нескольких патологий влияющих на бесплодие (воспаление хронического характера, мужское бесплодие, наличие эндометриоза, узлы), при таких проблемах самостоятельно забеременеть, точно не получится.
По медицинским показателям врачи проводят специальную подготовку к зачатию таким больным, методом экстракорпорального оплодотворения.
Наступление долгожданного зачатия малыша с таким диагнозом составляет примерно 31% в возрасте до 32 лет. Но при этом у пациентов в таком возрасте и с таким диагнозом больше рисков потерять малыша.
Ученные при длительном и скрупулезном исследовании яйцеклетки с новообразованием подметили понижение способности к оплодотворению самостоятельно. Помогая организму зародить новую маленькую жизнь, многие клиники применяют самые выносливые сперматозоиды ИКСИ МАКС. Это нужно для того, чтобы отобрать самых лучших зародышей для увеличения шансов приживаемости эмбриона. В некоторых случаях бластоцита не способна самостоятельно вылупиться, из-за этого эмбрион не способен, и он не может нормально развиваться. Технология не стоит на месте и сегодня есть специалисты (эмбриологи) которые помогают зародышу освободиться от оболочки.
Подведя итог, хочется сказать, что без помощи врачей решить проблему с зачатием при таком заболевании практически невозможно. Это нужно понимать и этого не следует бояться. Если вы хотите иметь детей, вы должны своевременно посещать гинеколога и сдавать анализы. В случае если была выявлена миома, запускать ее не стоит, а лучше возьмите себя в руки и начните заниматься лечением. Да это очень сложно и порой не хватает времени, но откладывать лечение на потом нельзя так, как «потом», может и не наступить. Как говорилось выше это новообразование доброкачественного характера, но при запущенности этого недуга все может закончиться очень печально. Остаться без детей это не самые страшные последствия данной патологии, без лечения вы можете потерять свою жизнь, так как при некоторых условиях миоматозные узлы способны переходить в рак и об этом нельзя забывать!
Четвертая часть женщин репродуктивного возраста сталкиваются с миомой матки. Увеличение количества абортов, воспалительных заболеваний и ожирение способствуют росту процента заболевших.
Миома матки представляет собой доброкачественное опухолевое образование из клеток гладких мышц. Оно часто развивается на фоне повышенного уровня эстрогенов, но со временем переходит на режим саморегуляции и продуцирует собственные гормоны.
Узлы могут располагаться под слизистой оболочкой, в толще мышц или ближе к серозному слою. Миома небольшого размера не дает симптомов. Множественные узлы, большие размеры проявляются характерной клинической картиной:
Более половины женщин с фибромиомой страдают бесплодием. Так как заболевание уменьшает шансы на беременность и приводит к бесплодию, вопрос, делают ли ЭКО при миоме матки, становится актуальным.
Почему не дает забеременеть? Роль миомы в бесплодии заключается в деформации полости матки, которая приводит к следующему:
Женщинам с миомой подготовка к ЭКО проводится с учетом размера узла.
Наличие множественных узлов осложняет подготовку к оплодотворению. В этом случае рекомендуется удалять только те из них, которые влияют на форму полости матки, искажают ее.
Если провести резекцию всех узлов, может сложиться ситуация, когда не останется здоровой мышечной ткани или ее количество будет совсем невелико. Заживление оперированной матки приведет к рубцовой деформации, а это является противопоказанием для проведения ЭКО.
Подготовку к ЭКО после удаления миомы начинают не ранее, чем через 6-12 месяцев. За это время происходит формирование рубца на матке. Но оптимальным сроком считается 1-1,5 года. В этот срок возможно развитие рецидива опухоли, что снижает вероятность наступления беременности посредством ЭКО.
Проведение операции не всегда облегчает состояние. Возможно развитие таких осложнений, как синехии полости матки, рубцовая деформация.
Состояние рубца на матке оценивается с помощью УЗИ. Признаки несостоятельности являются противопоказанием к ЭКО. Протоколы стимулирования при миоме Препараты для подготовки к искусственному оплодотворению способны спровоцировать повторный рост опухоли.
Поэтому предпочтение отдается следующим схемам:
По данным различных исследований, если узел не изменяет форму полости матки, имеет небольшой размер и расположен в толще мышц, то частота наступления беременностей после искусственного оплодотворения составляет до 37%. Если проводилась миомэктомия, а после нее было проведено стимулирование, беременело от 35 до 37% женщин.
Расположение узла интрамурально, увеличение за счет него размера матки снижает частоту беременностей до 12% с первой попытки. Во время вынашивания часто развиваются осложнения в виде угрозы выкидыша, кровотечения, преждевременных родов.
Рецидив опухоли в течение года после лечения закономерно снижает количество забеременевших даже после применения длинного протокола стимуляции.
Небольшие миоматозные узлы еще не имеют собственной системы регуляции и выработки гормонов, поэтому они подвержены гормональным колебаниям организма. Миома после ЭКО до 5 см во время беременности уменьшается в размерах или ее рост стабилизируется. В некоторых случаях после родов узел не обнаруживается.
Но приблизительно в 30% случаев беременность провоцирует усиленный рост очага, который может увеличиваться в 2 раза. Роды во многих случаях предлагают провести посредством кесарева сечения.
После извлечения плода возможно проведение миомэктомии или удаление матки.
Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт
Известно, что бесплодием страдают более 55% женщин с миомой матки. На долю первичного бесплодия приходится более 23%, а вторичного бесплодия – 32%. При этом наличию опухоли часто сопутствуют дополнительные факторы бесплодия – эндометриоз, воспалительные заболевания придатков и тела матки, спаечный процесс в малом тазу, иммунологические, нейроэндокринные нарушения. Все эти патологии являются отягощающим фактором при лечении бесплодия.
Нарушения имплантации эмбриона возникает только при миомах, деформирующих полость матки. Частота наступления беременности практически одинакова у женщин после консервативной миомэктомии (около 21%) и у пациенток с миомой, не деформирующей полость матки (около 17%). Такие низкие показатели восстановления фертильности требуют разработки определенных показаний к консервативной миомэктомии с учетом размеров, локализации узлов, возраста пациентки, длительности заболевания.
При проведении стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО лечения при миоме матки в анамнезе используют следующие схемы:
Фолликулярный запас (овариальный резерв) у женщин старше 38 лет достоверно снижается. Каждая третья пациентка с миомой матки имеет скудный фолликулярный запас.
Оценка эффективности различных схем стимуляции овуляции показала, что при нормальном фолликулярном запасе оптимальным протоколом стимуляции суперовуляции у пациенток с миомой матки является длинный протокол с использованием а-ГнРГ . Маточная беременность наступает в 38%.
При мультифолликулярных яичниках возможно применение любых схем стимуляции с учетом риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников. Оптимальным протоколом при мультифолликулярных яичниках является короткий протокол с использованием а-ГнРГ, маточная беременность наступает в 36%.
К опухолеподобным процессам и опухолям миометрия относятся, неэпителиальные и смешанные опухоли. К неэпителиальным опухолям, по классификации ВОЗ, относят доброкачественные новообразования - лейомиомы и злокачественные - лейомиосаркому и эндометриальную саркому.
Миома - наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование матки. Миомы матки возникают в основном в репродуктивном периоде жизни (у 20-30% женщин старше 30 лет), большинство из них протекает бессимптомно. Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 15-17% женщин старше 30 лет. Частота заболеваемости неуклонно растет(10-20% в 1988 году и 30% в 1999 году), что связано не только с улучшением способов диагностики, но, несомненно, зависит и от абсолютного увеличения числа случаев миомы матки. Возникновение заболевания у молодых женщин ведет к снижению репродуктивной функции, работоспособности, иногда приводит к инвалидизации.
Миома матки - доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы - «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей - «фибромиома», последняя встречается чаще всего. Наиболее распространен термин «миома» матки, поэтому далее мы будем пользоваться этим наименованием.
По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе:
« гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники»
Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную недостаточность печени, а также нередко нарушения жирового обмена. Гипоталамо-гипофизарные расстройства могут предшествовать возникновению новообразования или развиваться вторично в связи с патологической афферентацией из миоматозной матки. В развитии лейомиом матки большое значение придается не только избытку эстрогенов, но и нарушению механизмов адаптации всей системы стероидного гомеостаза. Даже несмотря на то, что патогенетические механизмы развития миомы матки до настоящего времени окончательно не установлены, общепринятым является представление о том, что в них участвуют стероидные гормоны яичников
Рост миомы чаще происходит при относительно высоком уровне эстрогенов. Напротив, снижение уровня эстрогенов, например в постменопаузе, вызывает регрессию миом и миометрия. Однако надежды, возлагаемые на уменьшение или полное рассасывание миоматозных узлов при лечении аналогами прогестерона (прогестагенами), в полной мере не оправдались. Более того, в некоторых случаях наблюдалось увеличение размеров матки и миомы. Установлено, что существенную роль в возникновении и росте миомы матки могут играть сами прогестины, поскольку в лютеиновую фазу цикла в миомах увеличивается митотический индекс.
Доказано также, что экспрессия рецепторов и соответствующих мРНК увеличена в миомах матки по сравнению с нормальным миометрием как для эстрогенов, так и для прогестерона.
Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами.
Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам).
Именно в этот период жизни более чем у 60% женщин появляются климактерические расстройства, значительно снижающие качество жизни и требующие гормональной коррекции аналогами половых стероидных гормонов.
Осложнения субсерозных миом, которые могут произойти во время беременности
Самым грозным осложнением субсерозной миомы во время беременности является перекрут ее ножки. Но это может произойти только в том случае, когда у миомы длинная тонкая ножка. Если женщина планирует беременность и во время обследования у нее будет обнаружена судсерозная миома на тонкой ножке, ей обязательно порекомендуют ее удалить.
Если же миома впервые даст о себе знать во время беременности перекрутом ножки, женщине по жизненным показаниям потребуется экстренная хирургическая операция. Беременность при этом сохранить удается не всегда. Для того, чтобы этого избежать во втором триместре (на фоне пика содержания к крови прогестерона, подавляющего сокращения гладкой мускулатуры матки) иногда проводится операция удаления миомы – консервативная миомэктомия.
Субсерозные миомы больших размеров на толстых ножках могут сдавливать окружающие матку органы. Если крупная субсерозная миома расположена на передней поверхности матки, она может сдавливать мочевыводящие пути и приводить к застою мочи. Во время беременности это очень опасно, так как застой мочи может вызывать нарушение функции почек (а они и так работают с перегрузкой во время беременности). Кроме того, застой мочи предрасполагает к образованию камней и присоединению инфекции. То есть беременность может осложняться приступами почечной колики или пиелонефритами.
Если субсерозная миома больших размеров расположена на задней стенке матки, то она может сдавливать прямую кишку и окружающие ее ткани, в том числе кровеносные сосуды. Это приведет к усилению запоров (а они и так сопровождают любую беременности из-за снижения двигательной активности кишечника), формированию геморроя и болезненных трещин заднего прохода, которые к тому же могут служить воротами для внедрения инфекции и способствовать развитии. Гнойно-воспалительных процессов в окружающих прямую кишку тканях.
Тем не менее, в большинстве случаев при постоянном наблюдении за беременной женщиной в женской консультации всех этих осложнений удается избежать и благополучно довести женщину до родов.
Осложнения субсерозных миом, которые могут произойти во время родов
Роды при субсерозных миомах также в большинстве случаев проходят благополучно, без осложнений. Тем не менее, встречаются и осложнения в виде различных нарушений родовой деятельности, связанной с дискоординацией сокращения маточной мускулатуры. Затяжные роды опасны ослаблением организма женщины и плода и присоединением инфекции. Из-за недостаточного сокращения матки после рождения плода и плаценты может начаться кровотечение (в норме сократившиеся мышцы сдавливают кровеносные сосуды и предупреждают кровотечение).
Все эти осложнения могут развиваться, и акушеры-гинекологи, наблюдающие женщину во время беременности, заранее составляют план ведения родов в случае их осложнений. Женщину с миомой матки за несколько дней до родов обычно госпитализируют в дородовое отделение роддома, чтобы акушер-гинеколог, который будет принимать у нее роды, смог заранее осмотреть ее и разработать тактику ведения родов.
Субсерозная миома матки редко представляет опасность во время беременности и родов. Более того, под действием гормонов (в основном прогестерона) миома может даже уменьшаться в размерах.
Статьи по теме: | |
Отечественная война (кратко)
С кем воевал Наполеон? Почему Наполеон пошёл завоевывать Смоленск и... Видеоурок «Назывные предложения Односоставное назывное предложение имеющее указательное значение
Цель урока : изучение нового материала1)повторение сведений об... Бланк заявления об уточнении платежа для налоговой
В начале 2017 года изменились платежные поручения по страховым взносам.... |